Formulaire d'inscription provenant du site Internet < http://www.mtbhouffalize.com >

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Courses annexes de la TISSOT UCI Mountain Bike World Cup – Houffalize – 19 & 20 mai 2001

FORMULAIRE  D'INSCRIPTION

NOM :………………………………………………………Prénom  : ……………………………………………………

Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………….

                ……………………………………………………………………………………………………………………..

Club : ………………………………………………………Team : ……………………………………………………….

Code UCI : ………………………………………………….N° de licence :……………………………………………….

Genre de licence (open, nationale, internationale) : …………………………………………………………………………

Catégorie, course souhaitée :

                0 Open licencié homme (600,- bef)                     0 Junior homme (600,- bef)

                0 Open licencié dame (600,- bef)                        0 Junior dame (600,- bef)

                0 Open non-licencié homme (800,- bef)              0 Master homme (600,- bef)

                0 Open non-liencié dame (800,- bef)                   0 Master dame (600,- bef)

Veuillez indiquer votre course et retourner, avant le 11 mai, par courrier ou par fax, le formulaire complété à l'attention de

Théo PEETERS COMPUTER - Weerterweg  75 - B-3950   BOCHOLT -       FAX : ** 32 (0)89 / 46 51 58

E-mail: mtb.offroad@belgacom.net